Ce este un Melanom ?
Un melanom este o tumoră malignă care, de cele mai multe ori, crește pe piele. Melanomul ia de obicei naștere dintr-o aluniță, dar poate apărea și pe pielea sănătoasă pe care nu a existat o altă formațiune. Se poate întâlni, mai rar, și la nivelul ochiului sau al mucoaselor (tract digestiv). Melanomul este un cancer al pielii care se dezvoltă din celulele așa numite melanocite, aflate în stratul bazal al epidermului.
Face parte din categoria tumorilor maligne deoarece are capacitatea de a se răspândi în organism pe cale sangvină sau limfatică, determinând metastaze.
Frecvent este folosită sintagma de melanom malign, ceea ce poate induce pacientul în eroare. Adevărul este că melanomul NU există într-o formă benignă.
Deci, ATENTIE: Melanomul este întotdeauna malign – cancer. Conform studiilor, acesta este adesea caracterizat ca fiind cel mai periculos și imprevizibil tip de cancer.
În ultimii 40 de ani incidența melanomului malign a crescut cu 200%. Are astfel cea mai rapidă creștere a ratei de îmbolnăvire dintre toate tipurile de cancer. Cu toate acestea, rata de creștere a început să încetinească, observându-se că între 2015 și 2019 ea a fost doar de 1%.
Acest lucru ne dă de gândit și ne obligă să ne orientăm atât spre prevenție, cât și spre respectarea celui mai riguros standard în tratament.
Desigur, nu orice excrescență maronie de pe piele este un melanom. Cele mai multe cazuri care se adresează clinicii noastre nu sunt melanoame, dar este foarte important ca alunițele să fie examinate de un dermatolog periodic, pentru a nu îți asuma riscuri care nu sunt necesare.
Ce este o tumoră malignă?
În organismul uman țesuturile și celulele sunt într-o dinamică permanentă. Celulele se înmulțesc constant în cadru unui proces de înnoire a țesutului uman.
Sistemul imunitar are rolul de a ține sub control înmulțirea celulelor sănătoase. O înmulțire necontrolată și aberantă a unei celule care nu reușește a fi inhibată de sistemul imunitar reprezinta cancer. Momentul în care celula normală scapă de sub control și se înmulțește necontrolat, ea devine canceroasă și se dezvoltă tumora malignă. Un cancer este un țesut alcătuit din celule “rele” care distrug tot ce este bun în jurul lor.
Rolul sistemului imunitar in evolutia unei tumori maligne.
Sistemul imunitar are un rol major în protecția corpului nostru față de o potențială dezvoltare a unui cancer. În fiecare minut apar celule canceroase în organism, dar ele sunt recunoscute și distruse de celulele NK – Natural Killer Cell – vezi aici un articol științific despre rolul NK în evoluția unui melanom.
Celulele NK fac parte din sistemul nostru imunitar și ele participă la recunoașterea și distrugerea celulelor canceroase.
La nivelul pielii se dezvoltă și alte tipuri de cancere – vezi mai multe detalii despre tumori tegumentare aici.
Cum recunosc un Melanom Malign?
Culoare foarte închisă, negricioasă, a tumorii (cu excepția melanomului acrom, situație în care nu prezintă colorația închisă specifică), care își modifică dimensiunea, lucru care se poate observa cu ochiul liber în timp.
Poze cu melanom malign înainte de interventia chirurgicală:
Poza 1 – Melanom malign:
Poza 2 – Melanom malign:
Simptomatologia unui cancer de piele – Semne
Melanomul NU doare!
Foarte mulți pacienți se așteaptă ca un cancer de piele să doară sau măcar sa își facă simțită prezența. Uneori nu prezintă deloc simptome care să atragă atenția pacientului. Forma și culoarea melanomului sunt primele lucruri care ne pot indica o suspiciune.
Astfel că doar medicul specialist poate să evalueze riscul unei formațiuni pe tegument!
Aici intervine și rolul Video-dermatoscopiei – vezi aici mai multe despre dermatoscopie aici.
De ce apare Melanomul?
Poate să apară direct pe pielea sănătoasă sau să se dezvolte dintr-o aluniță sau nev deja existent.
Cauze posibile: expunere prelungită la radiațiile UV, ereditare, deficiențe imune,etc.
Melanomul poate să apară la orice vârstă, cu un maxim de incidență între 35 și 50 de ani.
Cu ce se poate confunda un Melanom Malign?
Pentru un ochi neavizat, la prima privire se poate confunda chiar si cu o alunita, cu un carcinom bazocelular sau epiteliom – poza 3 – cu un carcinom scuamocelular sau chiar si cu un hemangiom – poza 4.
Poza 3 – Carcinom bazocelular:
Poza 4 – Hemangiom cavernos:
Tipuri de melanom malign
Examenul histopatologic este singurul care dă un diagnostic de certitudine și permite clasificarea melanomului în subtipuri.
- Melanomul malign superficial este cel mai frecvent, se prezintă ca o maculă (pată) de culori variate (negru, maro, roșu, alb), cu margini neregulate.
- Melanomul malign nodular are o margine bine delimitată, formă relativ simetrică și o nuanță tipică de albastru închis (cu excepția celor amelanotice- adică fără pigmentul negricios specific, care sunt de culoarea pielii și sunt foarte greu de diagnosticat clinic, vizual).
- Melanomul malign cutanat lentiginos se prezintă ca o pată întinsă (1-5 cm) și e localizat cu predilecție pe zonele expuse frecvent la soare (față, gât).
- Melanomul malign lentiginos acral este un subtip rar și este localizat pe tegumentele palmelor și subunghial. Cel subunghial poate fi confundat cu ușurința cu un hematom. Prezenta pigmentului albăstrui-negricios este un semn de alarmă.
- Alte tipuri mai rare: la nivelul mucoaselor (melanom vaginal, melanomul rectului), ocular, verucos, melanom displazic.
Poza 5 – Melanom :
Poza 6 – Melanom :
Cum se tratează? Cine tratează cancer de piele?
Pentru diagnosticul și managementul cazului este nevoie de o echipă multidisciplinară: dermatolog, chirurg plastician, anatomopatolog, radioimagist, medic medicină nucleară, oncolog, psiholog.
Primul pas în tratamentul melanomului este reprezentat de diagnosticarea histopatologică a acestuia. Acest test se poate efectua doar în urma îndepărtării formațiunii suspecte prin tehnica numită excizie biopsie (tăierea formațiunii cu o margine de piele normală dimprejur de ~2-4 mm).
Etapa chirurgicală de excizie – biopsie este recomandat să fie efectuată într-un centru specializat în tratamentul cancerelor tegumentare, de un chirurg bun, specialist în chirurgie plastică.
Autodiagnoza. Când trebuie să cerem sfatul medicului specialist?
Când apar formațiuni noi la nivelul pielii sau când cele existente se modifică din punct de vedere al mărimii, culorii, formei, etc.
Video despre cum trebuie să abordăm o formațiune suspectă pe piele și despre șansele de vindecare dacă formațiunea este cancer:
Diagnosticul de certitudine al unui melanom
Examinarea clinică și dermatoscopia determină întotdeauna un diagnostic de suspiciune.
Singura metodă prin care rezultă un diagnostic de certitudine, adică sigur, este examinarea celulelor tumorale la microscop. Examinarea histopatologică se realizează în laborator de către medicul specialist anatomopatolog.
Această etapă esențială pentru diagnostic se poate face doar după excizia chirurgicală a fragmentului suspect împreună cu un țesut sănătos din jurul și dedesubtul fragmentului tumoral.
Stadializarea unui melanom
Stadializarea melanomului este foarte importantă pentru ca indicația terapeutică să fie corect stabilită.
Examinarea fizică amănunțită determină dacă sunt prezente sau nu adenopatii (ganglioni măriți) sau manifestări clinice care să sugereze existența unor metastaze pulmonare, hepatice, cerebrale sau la nivelul altor organe. Se mai pot decela așa-numitele metastaze în tranzit, adică între melanom și adenopatia regională.
Testele de laborator sanguine, radiografia toracică standard și ecografia abdominală sunt examinări minime necesare pentru excluderea bolii metastatice. Alte explorări mai complexe se recomandă individual în cazurile care se impun.
Examinarea fragmentului tumoral excizat de către anatomopatolog furnizează elemente absolut necesare în stadializarea finală a bolii.Invazia melanomului în profunzimea țesutului, exprimat prin așa-numitele nivele Clark si Breslow, trebuie să completeze obligatoriu diagnosticul de certitudine.
Poza 7 – Indicele de stadializare Clark:
Poza 8 – Indicele de stadializare Breslow:
Indicele de stadializare Clark în Melanom
Indicele Clark sau nivelul Clark prezintă 5 stadii, în funcție de nivelul invaziei tumorii în raport cu straturile pielii – vezi poza 7.
- În nivelul Clark I, tumora se limitează la epiderm, în acest stadiu fiind denumită ca tumoră în situ. Nivelul Clark I prezintă cel mai favorabil prognostic.
- Clark II indică o tumoră care merge până la nivelul dermului papilar.
- În nivelul Clark III tumora este extinsă dincolo de dermul papilar, dar nu invadează dermul reticular.
- Indicele Clark IV indică o tumoră care invadează dermul reticular.
- În nivelul Clark V, tumora ajunge până la nivelul grăsimii subcutanate și reprezintă stadiul cu cel mai nefavorabil prognostic.
Indicele de stadializare Breslow
Indicele Breslow sau nivelul Breslow reprezintă, de asemenea, invazia tumorii în profunzime, însă este exprimată în milimetri și sunt definite de la T1 până la T4- vezi poza 8. Nivelul Breslow T1 corespunde unei tumori cu invazia în profunzime sub un mm (<1 mm), T2 având valoarea între 1-2 mm, urmat de T3 cu o valoare cuprinsă între 2-4 mm. T4 corespunde unei leziuni mai mari de 4 mm și prezintă cel mai nefavorabil prognostic.
Stadializarea TNM
Un alt sistem de stadializare îl reprezintă așa-numitul TNM (T – Tumora, N – Nodul-Adenopatie, M – Metastaza) AJCC 2017 și trebuie să completeze diagnosticul final. Acesta este determinat de către medicul oncolog după analizarea tuturor investigațiilor clinice și paraclinice care se impun.
De menționat este faptul că prezența ulcerației la nivelul tumorii reprezintă un factor de prognostic negativ, nefavorabil.
Rata de supravietuire în melanom
Prognosticul, indicația de tratament și strategia terapeutică este individualizată în funcție de indicii de mai sus. Doar un diagnostic corect și complet poate oferi indicația terapeutică corespunzătoare.
Important de reținut este că rata de supraviețuire a pacientului diagnosticat cu melanom, identificat și excizat precoce, este de 99%. Dacă melanomul a evoluat și a invadat ganglionii limfatici de vecinătate, rata de supraviețuire scade la 60%. Dacă melanomul evoluează și mai mult, acesta dă frecvent metastaze, ceea ce înseamnă un prognostic mai rău. Rata de supraviețuire în cazul unui melanom cu metastaze scade la sub 20%.
Protocolul de tratament al Melanomului
Protocolul de tratament are câteva etape distincte:
- După examinarea clinică și dermatoscopie, ne orientăm către un diagnostic de suspiciune.
- Ulterior, o etapă esențială o reprezintă excizia formațiunii de către un chirurg plastician și analiza țesutului de către anatomopatolog. Diagnosticul de certitudine dictează conduita terapeutică ulterioară.
- După rezultatul histopatologic, în toate cazurile de melanom, cicatricea obținută în urma exciziei biopsii trebuie re-excizată cu diferite margini în funcție de indicele Breslow. În cazul în care defectul obținut în urma reexciziei este prea mare, acesta este acoperit prin metode specifice chirurgiei plastice.
- În cazul melanomului ce trece de stadiul indice Breslow T1 se indică efectuarea unei limfoscintigrafii, identificarea ganglionului santinelă și trimiterea lui către examen histopatologic. Această operație numită excizia biopsie a ganglionului santinelă este efectuată în același timp cu reexcizia cicatricii.
- Având toate datele obținute în urma tratamentului chirurgical, date necesare stabilirii stadiului bolii și tipului exact de melanom, oncologul va putea stabili conduita terapeutică ulterioară.
Tratamentul chirurgical este cea mai importantă etapă de tratament la melanomul malign.
Tratamentul este foarte bine standardizat – conform ESMO (European Society for Medical Oncology), Swiss Melanoma Guidelines, GMMANZ (Guidelines for the Management of Melanoma in Australia and New Zealand), s.a.m.d, și presupune anumite etape chirurgicale bine definite. Aceste etape vor fi discutate în timpul consultației.
Atenție! Trecerea peste etape, foarte bine stabilite în prezent prin protocoale de diagnostic și tratament, sau hiperchirurgicalizarea (excizia excesivă de țesut sănătos) nu se recomandă.
Tratamentul Oncologic
Melanomul este cel mai agresiv și imprevizibil tip de cancer, iar rata sa de apariție în rândul populației a crescut semnificativ în ultimii ani de zile. În cazul oricărui cancer de piele, dar mai ales în cazul melanomului, este important de știut că cel mai bun tratament este cel realizat la timp sau, atunci când este posibil, tratamentul preventiv. Acest capitol abordează atât prevenția, cât și tratamentul chirurgical și oncologic al melanomului.
1. Tratamentul preventiv
Tratamentul preventiv al melanomului constă în depistarea și extirparea unei formațiuni tumorale în faza premalignă, adică înainte ca aceasta să se transforme în cancer. Nu toate cancerele de piele au o fază premalignă, unele dintre ele sunt direct formațiuni canceroase. În orice caz, rapiditatea cu care acționăm în luarea măsurilor, precum și extirparea cât mai precoce a formațiunilor suspecte, pot să ne ferească de complicații sau chiar să ne salveze viața. Semnalele de alarmă pot fi declanșate de leziuni de piele care nu par să se vindece, alunițe modificate în formă, culoare sau dimensiune, sau orice formațiune tumorală suspectă apărută la nivelul pielii.
2. Tratamentul melanomului în stadiile incipiente (I și II)
Pentru primele doua stadii ale melanomului (I și II), intervenția chirurgicală reprezintă forma cea mai indicată de tratament. Intervenția chirurgicală recomandată de Vitta Clinic este excizia-biopsie, care permite înlăturarea formațiunii tumorale și trimiterea acesteia la laborator pentru a fi analizată. Atât natura certă a formațiunii, cât și stadiul acesteia, se află cu acuratețe doar în urma analizei de laborator desfășurată după excizare. În stadiile incipiente (I și II), rata de vindecare a melanomului în urma extirpării este de peste 90%, fără a fi necesare alte tratamente complementare precum cele oncologice.
3. Tratamentul oncologic pentru stadiile avansate (III și IV)
Din punct de vedere medical-științific, ultimii zece ani de zile au adus mari progrese în ceea ce privește tratamentul oncologic al cancerelor de piele în stadii avansate. Astfel, noile modalități de tratament pot să prelungească semnificativ durata de viață a pacienților care suferă de cancer de piele în stadiile III sau IV.
- melanom în stadiul III – stadiul în care celulele maligne încep să se desprindă de tumora mamă și să migreze în ganglionii de vecinătate
- melanom în stadiul IV – stadiul în care celulele maligne trec de ganglionii de vecinătate și se răspândesc în alte țesuturi, respectiv organe
Astfel, terapiile noi constituie tratamentele care cresc speranța de viață în pacienții care suferă de melanom în stadiile III sau IV.
Printre acestea se numără imunoterapia cu ipilimumab, nivolumab, pembrolizumab, talimogene laherparepvec. Imunoterapia, la nivel celular, în cazul cancerelor de piele, sporește acțiunea sistemului imunitar în distrugerea celulelor melanomului și în prevenirea apariției acestora.
Aceste medicamente au efecte adverse minime precum: scăderea apetitului, dureri musculare, diaree, greață sau mâncărimi.
În funcție de necesitățile particulare ale cazului, în unele situații mai sunt folosite și chimioterapia și radioterapia.
În anumite cazuri, celulele melanomului prezintă o mutație specifică numită BRAF, care face ca acestea să devină mai agresive decât în mod normal. Pentru acest tip de mutație, medicii oncologi au la dispoziție un tratament țintit care constă în administrarea unuia dintre medicamentele: vemurafenib, dabrafenib, trametinib. Acest tip de tratament acționează cu precădere pe celulele cu mutația BRAF și încetinește sau chiar oprește înmulțirea lor.
Astfel, având la dispoziție acest nou arsenal de medicamente, rata de supraviețuire a pacienților cu melanom în stadii avansate a crescut exponențial – de la cateva luni (7 în medie) – pana la peste 5 ani.
În prezent, la nivel mondial, sunt în perioada de teste clinice și vaccinuri care vor putea fi folosite în tratamentul melanomului.
Atenție!
Tratamentul oncologic vine în completarea tratamentului chirurgical și depinde foarte mult de informațiile dobândite în urma etapei chirurgicale.
Cel mai important pas rămâne identificarea și extirparea cât mai rapidă a melanomului, aceast lucru reprezentând un pas inițial absolut esențial în tratamentul cancerului de piele.
Ce este ganglionul santinelă?
Ganglionul santinelă reprezintă prima stație prin care tumora își trimite celulele maligne spre organism, determinând metastaze. Identificarea și analiza histopatologică a ganglionului santinelă este o etapă foarte importantă în stabilirea diagnosticului complet. Analiza histopatologică determină prezența sau absența celulelor tumorale de la nivelul ganglionului, prezența lor fiind un factor de prognostic negativ. Doar după un diagnostic complet se poate institui tratamentul corect.
Procedura de identificare a ganglionului santinelă:
Sonda Gamma este folosită pentru a identifica primul ganglion în care au migrat celulele canceroase. După extirparea formațiunii tumorale și după confirmarea diagnosticului de melanom, la nivelul cicatricii post excizie se injectează o substanță numită Tecnetiu 99, după care pacientul este scanat cu ajutorul unei sonde numite Gamma. Această procedură este o metodă de identificare sigură și mai puțin invazivă a ganglionului santinelă.
Video LIVE Surgery cu identificare ganglionului santinelă în cazul unui melanom diagnosticat.
Melanomul poate da metastază?
Da, melanomul metastazează când nu este excizat la timp. Este important ca un melanom să fie extirpat la timp, dar chiar și atunci, la melanom, există un risc de metastaze.
Ce este metastaza? Atunci cand celula canceroasa se răspândește în organism la distanță de locul tumorii primare spunem că există metastază.
Ce se întâmplă dacă nu tratezi un cancer de piele?
Fiecare tumoră malignă are gradul ei de risc.
Așa cum am descris mai sus, melanomul este cea mai periculoasă tumoră malignă a pielii. Fără tratament duce rapid la deces.
Carcinomul bazocelular CBC provoacă extrem de rar deces, dar mutilează dacă nu este tratat – vezi mai multe detalii despre CBC.
Carcinomul scuamocelular CSC este mai agresiv comparativ cu CBC, dar se poate trata dacă este identificat la timp – vezi mai multe detalii despre CSC.
De retinut!
Atenție! Cel mai important pas în tratamentul melanomului îl reprezintă etapa chirurgicală, respectiv excizia biopsia efectuată corect (conform ghidurilor internaționale). Această etapă trebuie efectuată de către un medic specializat în tratarea cancerelor de piele. Acest pas important este punctul de plecare pentru toate intervențiile și tratamentele ce vor urma.
Acest articol are scop strict educativ!
Nu înlocuiește o consultație și nu stabilește un diagnostic.
Te rog să consulți un specialist înainte de a lua o decizie medicală.
Echipa Vitta Clinic by BESTETIC
