Sindrom de tunel carpian – Cauze

Ce este un sindrom de tunel carpian?   

Un sindrom de tunel carpian (STC) este o neuropatie periferica de nerv median, o boala neurologica care trebuie tratata chirurgical. Tratamentul chirurgical al mainii, in Romania, se efectueaza de regula de catre un chirurg plastician, specializat in chirurgia mainii.

Sindromul de tunel carpian este caracterizat printr-o serie de simptome specifice, cum ar fi: amorteli, furnicaturi, parestezii si chiar durere in mana si degete.       

Toate detaliile despre boala, simptome, diagnostic, tratament si operatie, le gasiti descrise de mine pe blog-ul meu – vezi aici.

In acest articol am folosit numeroase prescurtari (abrevieri) tehnice explicate in legenda de la sfarsit.

In continuare sunt prezentate sub forma unei sinteze din articole de specialitate, cauzele care potenteaza si provoaca sindromul de tunel carpian.

Cauze care induc un sindrom de tunel carpian

Studiile de specialitate raporteaza o varietate foarte mare de cauze care determina aparitia STC. Insa cea mai mare parte din ele sunt neclare sau necunoscute, caz in care ne referim la formele idiopatice. Formele idiopatice sunt corelate mai ales cu hipertrofii ale membranelor sinoviale ale tendoanelor flexoare, cauzate de degenerari ale tesutului conjunctiv si hipertrofii ale retinaculului flexorilor.

Durere specifica in STC :

Aspectul tunelului carpian:

Formele secundare: orice conditie care duce la modificari ale peretelui canalului carpian si/sau a continutului acestuia, determina STC secundar.

Clasificarea cauzelor ce determina STC secundar:

1. 1. 1. Anomalii anatomice
      2. Leziuni traumatice 
      3. Malformatii congenitale
      4. Boli ale tesutului conjunctiv
      5. Boli endocrine
      6. Infectii
      7. Boli metabolice
      8. Tumori
      9. Hemopatii

1. Anomalii anatomice:

STC secundar poate fi determinat de variatiile anatomice ale structurilor din jurul si in interiorul canalului carpian, care afecteaza nervul median. Anatomia canalului carpian am descris-o pe larg intr-un articol separat, care poate fi consultat aici .

Anomaliile anatomice intrinseci pot fi clasificate astfel:

• Anomalii musculare (hipertrofii musculare, anomalii ale MPL, m. lumbrical al indexului, flexor superficial al indexului)
• Anomalii ale n. median (bifurcatia proximala a n. median)
• Anomalii arteriale (artera mediana persistenta)

a) Anomalii musculare 

Anomaliile musculare din interiorul canalului carpian cuprind anomalii ale m. lumbricali, m. flexori superficiali ai degetelor si m. palmar lung. Incidenta acestor anomalii la nivelul canalului carpian a fost raportata la 9,9-11,7%.

Muschiul palmar lung (PL)

Prezinta cele mai mari variatii anatomice in ceea ce priveste originea, insertia, forma si simetria lui. Cea mai frecventa variatie este absenta lui (12,8%) iar atunci cand este prezent, prezinta variatii in 9% din cazuri. Ne vom referi in continuare la variatiile care duc la modificari ale canalului carpian si implicit la STC.

• Una dintre variatiile anatomice ale MPL care implica STC sunt cazurile in care fascicule tendinoase se desprind de la nivelul tendonului si se insera pe osul scafoid sau pisiform,  facand astfel parte din peretele canalului carpian.
• O altă varianta rara, este cea descrisa de Cassel si Bergman, in care tendonul PL traverseaza canalul carpian dorsal de nervul median si ia locul TFS al dg IV, si se insera prin intermediul a doua bandelete, la nivelul F2.
• Muschiul palmar profund (MPP), o varianta a MPL, poate fi gasit alaturi de acesta sau in absenta lui. Isi are originea la nivelul portiunii distale a fetei anterioare a radiusului sau pe muschii invecinati, si se insera pe fata profunda a aponevrozei palmare. Distal, tendonul traverseaza canalul, fie in aceeasi teaca cu nervul median (Frohse si Fraenkel), fie independent de acesta.
• Muschiul palmar lung inversat (PLI), descris prima data de Captain John T. Morrison în 1916, este o varianta a PL in care masa musculara se regaseste distal, de cele mai multe ori hipertrofiata, si se insera prin doua sau mai multe bandelete, pe fata profunda a retinaculului flexorilor. Se poate extinde ulnar unde se insera impreuna cu TFUC pe pisiform, sau poate traversa canalul Guyon, caz in care determina compresie nervoasa dubla.

Muschiul lumbrical al indexului

In mod normal,  ia nastere pe fata radiala a TFP al indexului si se insera la nivelul aponevrozei digitale extensoare, astfel ca leaga aparatul flexor de cel extensor si determina flexia AMF si extensia concomitenta a AIFP. In flexie, muschii lumbricali culiseaza odata cu TFP in canalul carpian pana la nivelul marginii distale a radiusului. 

In cazuri extrem de rare, primul lumbrical ia nastere proximal, in profunzimea canalului carpian, la nivelul TFS al indexului (Butler).

Mușchiul TFS al indexului

Smith a descris prima data prezenta unei mase musculare in tunelul carpian, atasat de TFS al indexului care determina compresia nervului median. Aceste anomalii, extrem de rare, sunt acompaniate de edem in regiunea anterioara a ARC.

b) Variatii anatomice ale nervului median: 

Acestea au fost clasificate de către Lanz în 4 grupe si au fost descrise anterior in anatomia clasica a canalului carpian. Una dintre anomaliile care determina STC, este bifurcatia nervului median proximal de canalul carpian, cunoscuta sub numele de NERV MEDIAN BIFID. Acesta este de cele mai multe ori asociat cu artera mediana sau cu anomalii musculare prezente la nivelul canalului. Conform acestei clasificari, nervul median bifid face parte din grupa 3 si este prezent la aproximativ 2,8% din totalul persoanelor ce au suferit tratament chirurgical de decompresie a nervului median. 

Cele 2 ramuri pot avea acelasi diametru, sau ramura radiala poate avea diametrul mai mare, egal cu cel al unui nerv median normal. Ele merg paralel in canalul carpian sub retinaculul flexorilor iar uneori una dintre ramuri poate fi prezenta intr-un compartiment accesoriu. De obicei, nervul median bifid este acompaniat de artera mediana persistenta, sau de un muschi accesor. Simpla prezenta a celor 2 ramuri care au impreuna volum mai mare fata de un nerv median normal, poate determina simptomatologia STC.

c) Variatii anatomice vasculare:

Artera mediana persistenta (AMP) reprezinta vascularizatia principala a mainii in perioada embrionara, dar care regreseaza după a 50-a zi de evolutie. La adulti, AMP este prezenta la aprox 1,2%-23% din populatie. In 10% din cazuri, prezenta AMP este asociata cu absenta arcului palmar superficial. Atunci cand este prezenta, AMP alimenteaza arcul palmar superficial sau cele doua degete radiale. Spre ligamentul carpian transversal, AMP are un curs superficial, fiind supusa riscului de a fi lezata in timpul interventiei chirurgicale. 

2. Leziunile traumatice:

Fracturile epifizei distale ale radiusului si luxatiile ARC pot fi cauze frecvente a STC. O alta cauza, dar mai rara, de cele mai multe ori dificil de diagnosticat, este luxatia palmara a osului semilunar. Pseudoartroza osului scafoid asociata cu rupturi ale TELP sau PL, pot determina hemoragii si formari de hematoame. Acestea pot fi o cauza secundară a STC. 

3. Malformatii congenitale:

• Sindromul Weill-Marchesani este o boala a tesutului conjunctiv. Pe langa semnele majore ale acestei boli (statura mica, anomalii oculare, degete scurte, rigiditatea articulatiilor, etc.), se remarca si ingrosarea retinaculului flexorilor, ceea ce determina compresia locala a nervului median.
• Discondrosteoza Will-Leri este o boala genetica cauzata de o deficienta a genei SHOX. Simptomatologia este caracterizata de statura mica (oasele lungi sunt scurte), masa musculara crescuta, anomalii ale oaselor carpiene, ingrosari ale retinaculului flexorilor si implicit, STC. 
• Macrodactilia este o boala congenitala rara, in care unul sau mai multe degete sunt extrem de mari, datorate cresterii exagerate a falangelor si a tesuturilor moi. Deseori este asociata cu hamartoame ale nervului median, cu neurofibromatoza si sindromul Dejerine-Sottas. Macrodactilia este insotita de cele mai multe ori de compresia nervului median.

4. Boli ale tesutului conjunctiv:

• Lupus eritematos sistemic este o boala autoimuna, cronica inflamatorie, care afecteaza aproape orice organ, dar mai ales pielea, articulatiile, rinichii si sistemul nervos. Mai mult de jumatate din pacientii cu lupus, semnaleaza ca prim simptom durerile articulare, inflamatia fiind responsabila de acest fenomen. Inflamatiile articulare ale mainii determina compresie a nervului median si consecutiv STC. Spre deosebire de alte cauze ale STC, Lupusul afecteaza ambele maini. 
• Scleroza multipla sistemica este o boala autoimuna, care determina ingrosarea si rigidizarea tesutului conjunctiv. Boala este asociata des cu STC datorita ingrosarii ligamentului transvers. S-a constatat insa, ca decompresia nervului median nu reduce neaparat simptomatologia, astfel s-a ajuns la concluzia ca afectarea nervoasa nu se datoreaza doar compresiei exterioare, ci probabil si ingrosarii endo- si perinervului sau microangiopatiilor din vasa nervorum.
• Artrita reumatoida este o boala  inflamatorie cronica autoimuna, ce afecteaza in mod normal articulatiile mici ale mainii si piciorului. Prezenta STC in aceasta boala se datoreaza in mare parte tenosinovitei flexoare, dar si a prezentei muschilor lumbricali in canal datorata scurtarii oaselor carpiene si subluxatiilor AMF.
• Mixedemul este o infiltratie cutanata care antreneaza o umflare a fetei si membrelor, fiind caracteristica hipotiroidiei, si este unul dintre cei mai importanți factori ai STC. Mecanismul exact este neclar, dar se poate presupune ca se datoreaza depunerii de materii mucinoase si mucopolizaharide la nivelul nervului median, dar si edemului membranei sinoviale flexoare.

5. Boli endocrine

Acromegalia este o boala rara determinata de nivelul crescut al hormonului de crestere secretat de glanda pituitara. Boala este caracterizata prin cresterea in dimensiuni a mainilor, picioarelor, capului, in oarecare masura a organelor si pielii. Adultii cu acromegalie sunt supusi riscului de a dezvolta STC datorita cresterii excesive a oaselor, ingrosarii ligamentului transversal si hipertrofiei epi- si endonervului. 

6. Infectiile

• Tenosinovita tuberculoasa este o infectie micobacteriana a tecilor sinoviale ale tendoanelor flexoare de la nivelul mainii. Nervul median poate fi invelit si comprimat de tesut granulomatos de tip tuberculos. Tratamentul consta in decompresia nervului median, cu excizia tecii sinoviale si a tesutului granulomatos, precum si tratament antituberculos. 
• Histoplasmoza, infectia fungica a tecilor sinoviale, este o cauza rara a STC. Tratamentul chirurgical consta in excizia tecii sinoviale granulomatoase, debridarea chirurgicala a chistului osos si tratament de lunga durata in vederea reducerii riscului recurentei. De cele mai multe ori diagnosticul bolii este suspectat doar in timpul interventiei chirurgicale, in explorarile locale.
• Boala Hansen (Lepra), afectiune cauzata de bacteria Mycobacterium leprae. Bacteria afecteaza printre altele si nervii periferici. Pacientii se pot prezenta cu abces la nivelul nervului median, iar tratamentul chirurgical consta in epineurotomia si drenarea continutului purulent.

7. Bolile metabolice:

• Guta poate determina direct STC prin aparitia tenosinovitei flexoare. Tofii gutosi dezvoltati in interiorul canalului carpian pot contribui si ei la simptomatologie. Acestia pot aparea in interiorul ligamentului transversal sau interiorul nervului median, in interiorul tendoanelor flexoare sau tecilor sinoviale. Tratamentul chirurgical care consta in excizia tofilor este asociat cu tratamentul medicamentos al bolii. 
• Amiloidoza este o afectiune rara determinata de acumularea proteinei anormale (amiloid) in diferite tesuturi si organe. STC este descoperit des in cadrul acestei boli si poate fi chiar primul simptom al amiloidozei. Amiloidul (proteina produsa in mod normal de maduva osoasa) se poate acumula in retinaculul flexorilor si in teaca sinoviala determinand compresia nervului median. Tratamentul recomandat este chirurgical, de decompresie al nervului median, tenosinovectomie si examenul histopatologic al materialului excizat.
• Diabetul zaharat afecteaza in mod sistematic sistemul nervos periferic, dar este incert cum aceasta afectiune determina direct neuropatia locala din cadrul STC. Tratamentul chirurgical consta in eliberarea canalului carpian dar si epineurotomia nervului median.

8. Tumorile

Orice corp strain aparut la nivelul canalului carpian, poate fi considerat un ‘’ocupant’’ al acestuia care preseaza nervul median si determina STC. Tumorile fac parte din aceasta categorie. Acestea pot fi:

• Intrinseci, care pot fi si ele clasificate in tumori ale nervului median (Schwannoma, neurilemmoma, neuroma), tumori cu structura fibromatoasa (neurofibroma), tumori ale elementelor accesorii sau care vascularizeaza structurile nervoase (hemangioame, lipoame) si tumori mixte (lipofibrom, lipofibrom osificat, etc.)
• Extrinseci, din care fac parte chisturile sinoviale ale articulatiilor oaselor carpiene, osteocondroamele tecilor sinoviale, tumorile cu celule gigante ale tecilor sinoviale, osteoamele oaselor carpiene, in special al semilunarului si osului capitat.

Dar ATENTIE ! Indiferent de cauza, SINDROMUL DE TUNEL CARPIAN trebuie tratat. Mai jos poti vedea un video in care explic care este tratamentul cel mai eficient in sindromul de canal carpian:  

Legenda cu abrevieri   

• TC – tunelul carpian
• STC – sindrom de tunel carpian
• ARC – articulatia radio-carpiana
• AMF – articulatia metacarpo-falangiana
• AIFP – articulatia inter-falanfiana proximala
• AIFD – articulatia inter-falanfiana distala
• TFS – tendon flexor superficial
• TFP – tendon flexor profund
• TFUC – tendon flexor ulnar de carp
• TELP – tendon extensor lung de police
• PL sau MPL – muschi palmar lung
• PP sau MPP – muschiul palmar profund
• AMP – Artera mediana persistenta
• m – muschi
• n – nerv

Nu uita! Cel mai folositor deziderat ramane interventia corecta si la timp. 

Articol in curs de completare.

Sinteza realizata de Dr. Med. Vladislav Gyebnar si colab.